支气管冲洗液基因检测价值高，
获取方式并不难
医学界：首先能否请您简要介绍一下获取肺癌支气管冲洗液的过程？临床实践中有哪些难点和注意点？张新教授：临床中应用支气管镜诊断肺癌包含一系列的操作：对病灶的活检、刷检等等。过去因为对支气管冲洗液的基因检测价值认知不足，通常冲洗液会用做细菌培养。经过近几年的不断探索，研究证实：支气管冲洗液对肺癌基因监测有极大的临床应用价值。支气管冲洗液的获取通常在经支气管镜活检前或后，在病灶对应的区域中冲入20-40ml的生理盐水，然后回收冲洗液。当活检不能取得满意或者足够的组织做基因检测时，临床医生就可以选择用支气管冲洗液来做基因检测。并且由于检测手段的不成熟，医院对肺外周的病灶活检阳性率比较低，选取支气管冲洗液作为基因检测的标本也是很好的选择。基因检测标本怎么选？
具体情况具体分析！
医学界：关于肺癌基因检测的标本，临床上也有不同选择，能否请您结合您丰富的临床经验谈谈肺癌基因检测标本的选择有哪些考虑点？是否每一个患者都推荐以支气管冲洗液来做基因检测？张新教授：随着科学技术手段的不断进展，我们对肺癌基因检测标本的认识也在不断改变。之前我们认为组织标本病理活检是唯一的金标准，基因检测也必须基于组织标本。但如果活检组织不够加之福尔马林固定后DNA含量下降，并不能百分之百做到高质量的基因检测。随着研究进展，以血浆为标本的基因检测手段也逐渐走进临床实践，但是血浆内的游离DNA含量少并且来源不清，当肿瘤本身体积较小或是负荷较小时，由于灵敏度低，血浆的基因检测价值并不高。但如果患者病情不断进展，血浆获取方便、快捷，可作为监测或预测疗效的手段。所以我认为在标本的选取上，血浆可以替代部分组织，但不能完全替代，临床医生要根据具体情况具体分析。支气管冲洗液来自于局部肿瘤，由于其与肿瘤的接触程度高，DNA含量也相对较高。相对于组织标本，当标本少或不合格时，支气管冲洗液的检测灵敏度依旧保持在较高的水平。我曾经做过这样一个对比组织活检与支气管冲洗液对EGFR突变检测灵敏度的临床试验，该试验共纳入超过例患者，研究结果显示支气管冲洗液检测的灵敏度有92%，而组织活检因为患者异质性高，标本质量参差不齐等问题，总灵敏度只有77%。因此我认为，支气管冲洗液应用于基因检测是对组织活检非常好的补充手段。肺癌靶点检测范围应因人而异
医学界：与肺癌相关的靶点有很多，比如EGFR、ALK、ROS1、BRAF、MET等等，能否请您谈谈目前临床主要检测的靶点有哪些？不同类型的患者应该如何选择检测范围？张新教授：肺癌的驱动基因很多，但并不是每一种都有临床检测价值，比如KRAS基因缺乏有效的肺癌靶向药，因此检测价值并不高。对于我们临床医生来说，如果不考虑费用、标本耗费量等问题的话，我们一定会选择多基因检测。考虑到患者经济负担以及检测价值的等方面的问题，肺癌比较合适的驱动基因检测大概有10个左右。但我们相信，随着科学的不断发展，不光是驱动基因，还有错配修复相关的基因，都能在肺癌的临床诊疗中找到相应的检测价值。基因检测范围以及手段的选择应该基于患者的基础病情而进行个体化的决策，比如肺癌初治的患者因为其复杂的突变情况出现概率小，我们通常会选择检测EGFR等常见基因，并且由于检测费用和周期的问题，检测手段也不必选择NGS（二代测序）。但如果是经一代、二代EGFR抑制剂治疗后发生继发性耐药的肺癌患者，我是十分推荐做NGS检测：因为NGS检测范围更广，可以一次性检测多种基因。通过NGS检测结果，临床医生能够发现患者的耐药机制，从而调整用药方案，使患者获得最优、最精准的治疗。肺癌支气管冲洗液多方面应用，未来可期
医学界：肺癌支气管冲洗液基因检测在肺癌精准治疗中起到了怎样的作用？地位如何？您有哪些未来展望？张新教授：医院领衔的关于肺癌支气管冲洗液用于EGFR基因检测的多中心研究明确了肺癌支气管冲洗液基因检测的准确性和临床使用价值：尤其是在活检标本不足、病灶不适合活检、组织质量低等情况下，支气管冲洗液用于基因检测是非常有价值的补充手段。但我认为：肺癌支气管冲洗液的应用价值不应该止步于此。首先，由于支气管冲洗液标本可以长久冻存，有利于基础研究的进行；在免疫治疗方面，支气管冲洗液在未来可能可以用于检测肿瘤微环境以进一步指导治疗；支气管冲洗液可能还能够用于多维度的bio-marker（生物标记物）检测以及综合判断，对于推动分子诊断也是一定应用价值。我希望在未来的不断探索中，支气管冲洗液能够充分发挥应用价值，用于鉴别诊断、早期诊断等等多领域多方面。总之，我相信，通过严格的科学研究和验证，支气管冲洗液一定能发挥更大的临床价值，指导临床实践。驱动基因阴性的肺癌患者不能精准治疗？NO！
医学界：驱动基因阴性的肺癌患者该如何进行治疗方案的选择？能否请您谈谈您的经验和看法？张新教授：首先，驱动基因阴性的患者，我们可以分为两类：一类是“真”驱动基因阴性；另一类是“假”驱动基因阴性，由于现有检测手段不够灵敏、标本处理或获取有问题而导致实际存在突变但却没有检测出来。这两类患者的处理方式是不同的，对于“假”驱动基因阴性的肺癌患者，我们要重复检测或换不同方法检测。但是这种情况肯定是少数的，更多是情况是检测是真实有效的。对于EGFR、ALK、ROS1野生型的非鳞肺癌患者来说，我们可以应用化疗联合抗血管生成药物；鳞癌患者主要应用化疗。对于筛选免疫治疗的适用人群，我经常会说有两个“半”相对比较成熟的生物标志物，一个是PD(L)-1的表达状态；TMB（肿瘤突变负荷）可以算“半个”。最后一个就是没有常见敏感驱动基因的突变。以上两个“半”生物标志物预示着这类患者可能更加适合应用免疫治疗，免疫治疗与化疗联用可能会成为这类患者的主流治疗方案。专家简介张新教授主任医师，医学博士，医院呼吸科副主任，肺部肿瘤与呼吸介入科主任，中华医学会呼吸分会介入学组委员，中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常委，亚太医学生物免疫学会常务理事，上海市抗癌协会呼吸肿瘤介入专委会副主任委员，上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专委员会副主任委员，《上海医药》杂志编委。从事呼吸及肺癌诊疗工作29年，先后从事的研究工作有肺癌基因诊断及基因治疗、靶向与化疗的联合应用、肺癌液体活检、磁导航引导肺活检等，作为分中心PI参加多项国际临床试验。参编《实用内科学》等专著6部，发表论文三十余篇。本文首发：医学界呼吸频道
本文报道：喝喝
责任编辑：Sharon
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