近日，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球最新癌症负担数据显示，全球新发癌症万例，中国新发癌症万，中国新发癌症人数位居全球第一，肺癌新发人数82万，仍占据中国新发癌症的首位。
随着分子遗传学技术的发展，专家发现识别基因突变对于治疗肿瘤有着很好的作用，如非小细胞肺癌（NSCLC）的基因检测能够在医学检查、治疗方面起到很好的作用。为此，中山大学肿瘤防治中心邵建永教授对NSCLC患者基因诊断进展与思考进行分享。
背景
肺癌是一种复杂的疾病，具多种致癌驱动突变。非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型（约占84%）；NSCLC最常见的组织学亚型是腺癌，在腺癌中根据不同的致癌驱动突变可分为不同的分子亚型。
一、EGFR20外显子插入和ALK融合突变特点及流行病学
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EGFR20外显子插入突变是常见EGFR突变类型之一
EGFR驱动突变主要集中于外显子18-21中，EGFR20外显子插入是仅次于EGFR19外显子缺失和EGFRLR的第3种最常见的EGFR突变类型。
不同于常见其他EGFR突变类型，EGFR20外显子插入突变具有高异质性：对EGFR-TKI不敏感，尤其是对一代二代EGFR-TKI较不敏感。经COSMICv89统计例病例显示，EGFR基因20外显子插入突变的形式有64种，最常见的是D_NinsX（占比28.29%），其次是V_DinsX（占比为25.85%）（如下图）。
非小细胞肺癌另一常见驱动基因为ALK融合，目前已确定了至少26种具有功能活性的ALK融合变异体类型。最常见的ALK融合伙伴是EML4，在所有非小细胞肺癌ALK重排中占83.5%，不仅比例较高，而且存在多种变体异构体。
对比分析国内外ALK融合情况，ALK基因融合在我国NSCLC中的发生率约5.6%，其中腺癌的发生率为6.6%~9.6%，鳞状细胞癌中发生率可达3.7%。西方国家ALK融合发病率为3%-7%。
经过对例中国NSCLC患者单中心调查发现，从年龄上，中国NSCLC患者ALK阳性较阴性患者更年轻。同时，晚期患者阳性率高于早期患者（P0.05）。
肺癌个体化精准治疗时代下，EGFR20外显子和IALK融合检测具有重要的临床意义。针对不同检测人群、检测标本，选择恰当的检测方法,并制定、优化及遵守规范化检测流程，才能获得准确的检测结果，使患者得到最大程度的获益。
二、EGFR20外显子插入突变检测进展
由于Sanger测序灵敏度低，实时PCR和二代测序（NGS）是检测EGFR突变的常用方法。目前，已有多个EGFR基因检测方法经NMPA批准用于临床，如ARMS、dPCR和NGS等。多家公司的试剂盒产品已获批。
由于尚无药物被批准用于具有EGFR20外显子插入的患者，针对该亚群尚无获批的检测方法。
中国专家共识指出：基因检测平台和技术的发展可推动精准靶向治疗不断进步。根据年的非小细胞肺癌血液EGFR基因检突变检测中国专家共识，ARMS法作为成熟且常用的检测方法，对血浆EGFR敏感突变的敏感度有限，临床使用受到限制；ddPCR具有较高的灵敏度和特异度，但目前报道的检测EGFR突变位点相对有限；NGS拓展了基因突变检测的深度和广度，但临床转化应用需要更多的数据积累。
由于异质性的原因，常用的检测EGFR突变的方法很难将所有外显子20插入的突变类型都检测到。NGS在检测EGFR20外显子插入突变功能方面更加全面，并且较Sanger测序和RTPCT检测更为精准。
NGS的高灵敏度，大大降低了基因组无法归类的患者比例。结合NGS的DNA分析和ALKFISH检测，无法归类的患者比例降低了24.8%（73.5%-48.7%）。当运用NGS综合分析（DNA+RNA）时，仅35.8%的患者无法归类。
三、ALK融合突变检测进展
伴有ALK基因融合的不可手术晚期NSCLC患者接受ALK抑制剂治疗，客观缓解率和无进展生存期显著优于含铂化疗，并改善患者的生活质量。反之，ALK基因融合阴性患者并不能从ALK抑制剂治疗中获益。另一方面，伴有ALK基因融合的NSCLC患者预后差，无复发生存时间短。因此，ALK融合突变检测应用于临床具有重要意义，所有经病理学诊断为肺浸润性腺癌（包括含腺癌成分）患者均需进行ALK基因融合检测，对经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期NSCLC患者也推荐进行ALK基因融合检测。当初治患者进行ALK基因异常检测时，必须检测是否存在基因异位、融合、表达，可进行ALK融合变体亚型检测和易位丰度检测等。年中国非小细胞肺癌ALK检测临床实践专家共识更新，推荐了Ventatna-D5F3IHC、FISH、RT-PCT和NGS四种ALK基因检测方法。
研究发现，NGS较FISH和IHC可更准确地预测ALK+患者的临床获益。NGS检测出的ALK阳性患者与阴性患者相比，PFS显著延长（P=0.09），而FISH和IHC在预测克唑替尼的临床结局上并无区别（P=0.75和P=0.93）。但目前样本量较小，需更多数据来支撑观点。
四、基因检测的挑战与思考
传统基因检测方法覆盖基因有限，存在漏检风险，且可能因组织样本耗竭而影响后续检测，已不能完全满足临床所需。近年来，NGS检测的应用逐渐广泛，可用于NSCLC的早期发现、分子分型、用药指导、疗效预测、复发监控和预后评估等方面。
现阶段，NSCLC基因检测仍存在挑战。样本质量对于确保诊断结果的一致性和可靠性至关重要，所有检测实验室应定期开展室内质控和室间质评；其次，从实验室角度来看，加快检测周期有赖于充足的基础设施和人员配；最后，需建立多学科肿瘤委员会，加强内科医生、肿瘤学家和病理学家之间的联系，并对参与诊断肿瘤标本和报告的医生进行指导教育，通过多学科协作来获取准确的结果判定。
NSCLC基因检测正在逐步规范化。新靶点和新检测技术都需要规范化，且规范化的结果在指南上需及时更新。例如，二代测序技术在非小细胞肺癌中的临床应用中已成为中国专家共识，旨在为我国NSCLC诊疗临床规范使用NGS这一新型基因检测技术提供指引，提升精准医疗发展进程。
总结
肺癌具有多种致癌驱动突变，在个体化精准治疗时代，EGFR20外显子和ALK融合检测具有重要的临床意义。另一方面，EGFR外显子插入和ALK融合突变因高异质性等特点，增加了检测挑战，传统检测方法已不能完全满足临床需求。随着基因检测技术的进步，NGS因其高灵敏度以及大规模、高通量测序的优势，成为精准治疗的有力工具。现阶段，NSCLC检测仍存在样本质量、检测周期、多学科协作、结果判读/医师教育等问题，基因检测在中国共识正逐步完善，共同推进基因检测技术在临床诊疗中的规范化应用。
责任编辑
旺仔小馒头
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